第1篇 医疗保障局“改革创新、奋发有为”大讨论活动总结
医疗保障局改革创新、奋发有为大讨论活动总结
改革创新、奋发有为大讨论活动是省委、市委、县委部署的一项政治任务，更是推动我县医保事业创新发展的大好机遇。医保局党组积极响应号召，第一时间成立了以党组书记、局长成美玲为组长的大讨论活动领导小组，召开了医保系统大讨论活动动员部署会议，制定了活动实施方案，大讨论活动扎实有序推进。
一、及时动员部署大讨论活动
2月22日下午，召开了改革创新、奋发有为大讨论动员会，传达学习了省委、市委、县委开展改革创新、奋发有为大讨论的通知精神和部署要求，重点学习了县委书记武晓花在全市改革创新、奋发有为大讨论动员会上的讲话精神，严格按要求做好10个规定动作，从提高政治站位、围绕精准服务、营造浓厚医保事业发展氛围、注重整改成效等方面做了深入动员。
各党支部书记作了表态发言，表示要认真贯彻执行省委、市委、县委改革创新、奋发有为大讨论动员会议精神，对标新思想、开拓新思路，破旧立新、积极进取、主动作为，更好地为广大医保参保人员提供精准高效的服务。
二、对标对表开展学习讨论
2月27日，医保局党组召开了专题会议，认真学习了______在庆祝改革开放40周年大会上的重要讲话精神和___关于加强党的政治建设、做到忠诚干净担当、坚决贯彻落实___决策部署，全面推进新时代改革开放，防止和克服形式主义、官僚主义等重要指示精神，深化了对改革开放是重要法宝、必由之路、关键一招的认识。
对照六个破除，对标对表国家医保局、省医保局的决策部署，深入查找制约医保事业发展的岗位疲劳、庸懒散漫、推诿扯皮、服务不够精准、宣传不够深入，医保作用发挥不够的问题，研究探讨了解决问题的对策。
三、严肃认真召开专题民主生活会
3月17日上午召开了大讨论专题民主生活会，班子及成员分别从思想政治、精神状态、工作作风和六个破除等方面进行了全面、细致的剖析和相互批评，达到了求真务实、统一思想的目的。
四、积极发动职工建言献策
发动全系统干部职工为医保事业发展建言献策，共征集意见建议42条（相似或相同意见合并），聚焦服务医保参保人员不精准、工作体制不顺、制度执行不力、工作作风不实等方面内容，指出了阻碍医保事业发展的顽疾，为今后推进各项医保工作进步明确了目标和方向。
五、深入开展进企入村帮扶活动
3月份全面启动进企入村帮扶活动。班子成员深入襄垣乡定点帮扶村，积极协调推动各项政策落实，实地解决实际问题。每名党员到定点帮扶村，帮助贫困户和医保人及家庭解决实际困难，做到应帮尽帮、能扶则扶。
六、全力实现2022年医保工作新跨越
医保局以改革创新、奋发有为大讨论活动为统领，积极谋划2022年度医保工作，全力实现2022年医保工作新跨越。
第2篇 医疗保障局工作总结范文2022最新
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医疗保障局工作总结一
在县委、县政府的正确领导下，按照上级人社与医保部门的统一部署，我局干部职工坚持以民生为本，在构建完善医疗保障体系、构建和谐干群关系、助力精准扶贫等诸多方面下功夫见成效，取得良好的社会效益，现将一年来工作情况总结如下：
一、主要工作成效
一是全面完成年初参保计划。截止2022年11月，我县城镇职工基本医疗保险参保人数32175人，城乡居民基本医疗参保人数684695人，工伤保险参保人数23203人，生育保险参保人数20443人。城乡居民基本医疗保险银行代扣52675人次，银行代扣金额948.15万元;微信平台缴费人数578708人,免交特殊人群(含优抚对象)由政府资助人数53312人。
二是基金运行平稳。截止2022年11月，全县工伤保险基金征缴收入790.69万元，完成年初预算数的106%，工伤待遇支出538.87万元，占年初预算数的87%，当期结余257.8万元;生育保险基金征缴收入528.69万元，完成年初预算数的103%，生育待遇支出351.38万元，占年初预算数的77%，当期结余181.82万元;城乡居民基本医疗保险基金征缴收入46681.27万元，完成年初预算的111%，待遇支出40822.26万元，与年初预算持平，当期结余6770.95万元。职工医疗保险基金征缴收入10702.56万元，完成年初预算的96%，医疗待遇支出8804.57万元，完成年初预算数的116%,当期结余2022.58万元。
二、主要工作做法
1、以医疗保障为主线，紧扣扩面征缴，确保完成民生工程任务目标。
一是自2022年11月江西省全面启动全民参保登记工作以来，我局始终把扩面征缴作为头等民生实事来抓，按照“认真比对信息，全面排查对象;广泛发动宣传，争取主动登记;逐户上门调查，确保一个不漏;坚持坚定扩面征缴”的工作思路，扩面征缴工作取得一定成效，截止10月底，我县自集中缴费期后(3月16日后)新增13500多人参保缴费并可享受当年基本医疗保险待遇。二是依法督促建筑业按项目参加工伤保险，目前共有381个建筑业按项目参加工伤保险。三是按照时间节点完成了关破改企业人员及老工伤人员上报工作，上报关破改企业41家，总人数4119人;上报老工伤人员10人。
2、以精准扶贫为统领，筑牢“四道医疗保障线”，确保扶贫路上不掉队。
一是筑牢“四道医疗保障线”。按照“3个100%，1个90%”的目标，实现了贫困人口参保基本医疗保险和商业补充险全覆盖，医保卡制作发放到位;依托医保系统实施了一站式刷卡结算先诊疗后付费等制度，真正减轻了贫困人口的医疗负担,切断了因病致贫、因病返贫的路径。截止11月15日，通过“一卡通”实时刷卡结算达到6.2417万人次(含特殊慢性病门诊人次)，医疗总费用12118.0514万元，经“四道医疗保障线”报销后，支付金额达11013.1075万元(基本医疗保险88283.1221万元，大病保险168.2664万元、二次补偿879.9135万元，疾病医疗补充保险1204.6088万元，民政医疗救助446.6698万元)，医院减免30.5266万元，个人支付合计1104.9439万元,贫困人口就医消费报销比例平均达到90.88%，贫困人口个人自付医疗费用控制在10%以内。
二是扎实做好结对帮扶工作。全体帮扶干部严格按照县委县政府关于精准扶贫和大村长工作的要求，深入驻点帮扶村开展结对帮扶工作。一年来，下拨驻点帮扶村古陂村和老屋里村帮扶资金6.7万元，在春节、七一等特殊节日，送去慰问资金(物资)3.5万元。积极落实扶贫相关政策，引导协助贫困人口发展产业，树立脱贫信心，协助贫困户申请产业补助3.7万元，帮助完成就业74人次。一年来，精准扶贫工作成效明显，按照“两不愁三保障”要求，两个驻点村共计预脱贫57人。
3、以基金安全为底线，加强“两定”机构监管稽核，确保基金运行安全平稳。
建立常态化的稽核监管机制，采取定期稽核和随机督查稽核等方式对“两定机构”进行履协监管，保障基金运行安全和参保群众待遇正常享受。
一是完善内部经办风险建设，减少内控风险发生，针对上级督查稽核反馈的问题，立即整改，积极上报整改结果。二是对“两定机构”日常履协监管，今年以来，已经完成了1-3季度的稽核检查，稽核了定点医疗机构35家，定点药店92家，覆盖率达到100%，扣回违规支付基金103万元，查处并终止定点协议药店1家;2家涉嫌诈骗医保基金的定点医疗机构，1家已经移交检察院审查起诉阶段，另一家医疗机构也在县公安局立案审查中。监管中发现的其他突出问题也及时移交有关部门进行进一步核查。三是重点工作专项稽核。组织健康扶贫成员单位，对我县定点医疗机构执行健康扶贫“四道医疗保障线”的政策开展专项督查3次，对乡镇医保所工作开展专项督查2次，通过现场督查反馈，下发限期整改通知书，督促“两定机构”提升服务质量，推动医保工作良好有序发展。
4、以提升服务质量为抓手，切实转变工作作风，优化办事流程，转换服务理念。
根据省市放管服要求，积极改进工作作风，提升医保服务质量，提高医疗保障水平。
一是制定了《城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施方案》、《城乡居民基本医疗保险按床日付费工作实施方案》，从制度上完善和保障城乡居民待遇享受不受影响。二是对评估合格的20家公立定点乡镇卫生院(社区卫生服务中心)已下放高血压病、糖尿病等常见慢性病医保刷卡结算权限，逐步建立起“放得下、接得住、快诊治、重疗效”的特殊慢性病门诊分级诊疗机制。三是每月定期组织医院专家开展慢性病鉴定，通过集中组织专家审核，2022年累计慢性病鉴定6000余人次，保障参保对象及时享受门诊特殊慢性病待遇。四是为了保障参保对象能及时享受相关医疗待遇，增加了待遇核算人员、增设了县外就医未即时刷卡待遇核算窗口，在限定时间内完成待遇核算与拨付工作，进一步缩短报账时间，保障待遇享受，提升服务质量。五是加强窗口建设，窗口是医保的一面旗，是体现医保服务质量的门面。一年来，窗口共受理医保转诊转院业务2794件，居民医保4918件，职工医保3541件。六是加强医保所工作。做到年初有培训，年中有小结，年底有总结。今年以来，已对乡镇医保所进行了培训2次，督查工作2次，通过培训与督查，进一步强化乡镇医保所职责，提升医保所服务能力。
5、以宣传报道为助力，加强医保政策宣传，打造过硬队伍塑造医保良好形象。
一是加强政策宣传。通过宣传页、微信公众号、微信工作群，广泛宣传和解读医保政策;印制了健康扶贫“四道医疗保障线”宣传年画和政策一本通30000余份，通过镇村和帮扶干部发放到每一户贫困人口家中,进一步扩大了政策知晓度。在省社保中心网站发布信息5条，手机报发布信息3条，多方面宣传报道医保工作和形象。
二是加强异地就医即时刷卡结算宣传工作，积极引导异地就医通过社会保障卡结算。
三是做好社保征缴移交接宣传。根据上级统一部署，2022年职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险将统一划转至税务部门征收，居民基本医疗保险将继续由医保部门征收至2022年3月。目前，我局与税务部门已完成前期准备工作，并在公众号等发布了相关信息，公布征缴流程和时间节点，各项工作正在稳步推动。
三、存在的问题和不足
1贫困人口信息数据共享不够及时，数据不够精准。2、大病保险和疾病医疗商业补充保险理赔进度慢。3、定点医疗机构医疗服务行为有待进一步规范。4、对“两定机构”稽核监管力度有待加强。5、村卫生室医保刷卡建设推进较慢。
四、2022年工作打算
1、根据机构改革要求，积极谋划和做好职能转入部分工作，对职能划出部分工作，继续做足扩面征缴功夫，紧抓各项保险扩面和基金征缴工作，协助做好社保费征缴划转工作，确保平稳过度。
2、巩固健康扶贫“四道医疗保障线”成果。加强部门之间沟通联动，做到信息共享，严格按照市委、县委关于精准扶贫的有关要求，落实好政策，切断因病致贫、因病返贫的路径。
3、更新服务理念，提升服务质量，加大就医报销政策宣传，根据市委巡察反馈整改意见，进一步优化异地报销工作流程，缩短报账时间，减轻参保群众，尤其是贫困户看病负担。大力推广异地就医使用社保卡结算，进一步方便群众异地就医。
4、加强精细化管理，进一步提升经办管理能力，对定点医疗机构违规问题及时查处，进一步加大对定点医疗机构恶意违规行为惩处力度，抑制医疗消费过快增长的势头，保障基金运行安全。
5、加强医保队伍能力建设。制定并规划好年度培训安排。针对医保工作出现的普遍性、突出性问题开展2-3次培训，提升基层队伍尤其是乡镇医保所经办服务能力。
医疗保障局工作总结二
今年以来，我们以xxx新时代中国特色社会主义思想为指导，严格按照市医疗保障工作要求和部署，落实好县委、县政府对医疗保障工作与非贫困地区脱贫攻坚工作同步推进的总体要求，着力推进“三医联动”，解决人民群众反映强烈的突出问题。现将相关工作情况报告如下：
一、坚持“党建”领先，狠抓机关党的建设
(一)聚焦学悟抓党建。一是会议传达学习，我局召开相关会议40次余次。二是集中培训学习，召开集中培训学习10余次。三是打造党建示范阵地，开设了专题党建栏目，设置了“两学一做”、党史教育、支部品牌、党建文化、特色活动等展示板块，集党员教育、党群活动、宣传展示等功能为一体，为下一步我局全力打造机关党建示范阵地打下了坚实的基础。
(二)聚焦主业抓党建。深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，9月，我局召开“不忘初心、牢记使命”主题教育动员会。明确“守初心、担使命，找差距、抓落实”总要求，忠实践行初心使命，维护基金安全，全力做好医疗、医保、医药相关政策衔接工作，全方位开展打击欺诈骗保专项治理活动。
(三)聚焦主责抓党建。我们紧紧围绕医疗保障重大政策、重要工作开展宣传20余次，发放政策宣传材料15000余份。9月末，县委巡回指导小组领导对我局的主题教育学习活动作了精细指导，要求我局增强运用党的创新理论指导实践、推动工作能力，让老百姓看好病、少花钱、少跑腿。
二、坚持“服务”优先，狠抓医保服务窗口建设
医疗保障是一项民生工程，涉及千万群众的切身利益。我们一直立足于“抓服务、促提升”的工作理念提升服务水平。
(一)推进办事信息化。按县委县政府要求，实现最新办公区“一体化、现代化”，将医疗保障局整体搬迁至新行政服务中心集中办公，为参保群众提供“一站式”服务，全面提升办事效率。设置了10个医保服务窗口，提供转诊备案、异地就医报销、生育津贴、特慢病门诊报销、参保信息修改、意外伤害报销等服务，全面提升了办事效率。
(二)优化办事流程。按照“简政效能”和结合放管服改革精神，对原有的办事流程进行了大力优化。一是大力优化城乡居民慢性病评审程序。将原来的城乡居民慢病每半年评审一次改为每季度评审一次。二是大力优化异地就医回乡结算报销程序。将原来的异地就医回乡结算报销45个工作日等待时间缩短为20个工作日。三是大力优化协议医药机构的报销款结算程序。在新的医保局成立后，我们主动与县财政局沟通协商，将原来的结算时间20个工作日改为10个工作日。四是大力优化医保经办程序。10月份，医保局配合税务部门创新我市城乡居民基本医疗保险个人缴费方式，除了传统的线下缴费方式，还采取了农业银行“惠农通”平台缴纳、税务手机app、鄂汇办app等不同线上缴费方式，更便捷更惠民。11月初，为了进一步方便参保群众，医保局联合社保局、工商银行就医药机构如何使用电子社保卡进行了培训，真正做到让数据多跑路、让群众少跑腿。2022年城乡居民参保人数652934人，职工参保人数51685人，合计704619，参保率98%。其中建档立卡人员59872人，参保率100%，享受了健康扶贫“四位一体”政策，政策范围内报销比例达到了91.5%。确保扩面征缴覆盖率，做到应保尽保。
(三)优化服务环境。一是提供免费复印、免费饮水服务;二是提供公开承诺服务。办理住院、转院手续，5分钟办理完毕;癌症病参保患者办理慢性病评审登记手续，即时即办，半小时办理完毕。
三、坚持“管理”率先，狠抓基金监管制度建设
为确保基金安全，扎实开展好打击欺诈骗保活动，我们采取了“三项”工作举措：
(一)把控基金监管重点。今年是国家开展打击医保欺诈骗保工作的启动年，重点做好贫困人口和免起付线特殊人群及医疗机构的监管。10月中旬，我局召开医保基金总额控制座谈会，按照“总额付费、协议管理、结余留用、超支不补”的原则，加强基本医疗保险基金收支预算和住院医疗费用结算管理，确保基金运行安全。
(二)打造基金监管亮点。为形成多方位管控、多模式管控、多手段管控的工作质效，我们做到了“四个相结合”：一是基金安全管理与协议管理相结合。严格对照协议条款，对协议医药机构进行考核，实行“排名倒挂钩式”备案制，年终结总帐。二是基金安全管理与行政监督相结合。我们依法依规对利济医院等相关医疗机构的违规行为进行了行政处罚，扣罚违规金额12.98万元。三是基金安全管理与动态巡查相结合。今年4月份，我们依照网审报销的问题线索，对6家医院进行了入住院和诊疗行为在事先未告知的情况下进行了突击式动态巡查，核查数据260余条，查核出大小问题14余条。四是基金安全管理与日常结算相结合。1-9月份，我们通过智能审核加人工复核，依法依规对全县29家定点医疗机构扣减2800余万元，有力的防范了基金风险。
(三)构建基金监管支点。在新的形势下，我们利用新技能新手段来撬动医保基金管理的支点。今年6月份，我们在全县启动了医保基金智能监控系统上线工作，并安排班子成员对协议医药机构进行挂点督办，实行一对一进行上线指导。
(四)破解基金监管难点。为确保基金安全管理工作全年贯穿始终，有效破解基金监管的难点问题，今年以来我们在五个方面进行了发力。一是加大了对打击欺诈骗保工作的宣传力度。4月份，我们在县大剧院启动了全市“打击欺诈骗保”宣传活动，县领导高伟出席并作讲话，县政府办及5家成员单位相关负责人和130余家协议医药单位参加了此项活动。活动现场围观群众达3000余人，发放宣传单6000余份，营造了全社会共同参与、共同关注、共同维护医保基金安全的良好氛围。二是加大了对违规行为的处罚力度。9月份，县医疗保障局组织专业人员，采取不打招呼突击查房，主要检查协议医疗机构是否存在挂床住院、虚假医疗等套取医保基金行为，对此次查清查实的违规行为，将依照有关法律法规及定点医疗机构服务协议采取警示约谈，拒付基金，暂停协议等手段从严从重从快处理。三是加大了对协议医院的巡查力度。我们组织专人专班对29家协议医院和78家协议药店进行了打击医保欺诈宣传工作的巡查。10月中旬，医保局组织专业人员，对部分协议定点医疗机构进行突击查房，在全覆盖实地稽查调研的基础上，创新工作方法，紧锣密鼓地对全市协议定点医院开展不定期、不定时夜间突击抽检，确保监管工作“全天候”、常态化。四是加大对医疗机构的查房力度。今年我们加大了对全县重点9家协议医院进行了查房力度，一改过去的每院1人为2-3人、每周3天为全周(节假日无休)全天候式查房。坚决扭转医疗费用和基金支出大幅增长的趋势，杜绝基金运行中“跑、冒、滴、漏”现象的发生。五是加大了对医保费用的审核力度。我们严格对照协议，安排10名骨干，加大了各协议医院的费用审核力度。
今年我们虽然做了一些富有成效的工作，但我们也清醒地看到，与县委、县政府的要求和人民群众的期望相比，医保工作还存在不少问题和差距。为此，在今后的工作中，我们将进一步坚持以人民为中心的理念，把___的各项惠民政策落到实处，以争创“群众满意服务窗口”和树立“优质服务品牌”为目标，进一步改进工作作风，激发医保队伍的争创活力，为实现我县经济高质量发展作出积极贡献。
医疗保障局工作总结三
市医保局组建以来，认真贯彻落实市委、市政府决策部署，按照“争创一流，走在前列”工作要求，充分发挥医疗保障职能作用，强化责任担当，创新思路举措，较好地完成了各项工作任务。
一、2022年上半年工作开展情况
从2022年我市就已实行医保基金市级统筹，全面实现了全市范围内统收统支，较全省“2022年底实现市级统筹”要求提前一年完成。截至目前，全市参保人数达到564.98万人，其中居民参保500.68万人，职工参保64.3万人。全市医疗、生育保险基金总收入30.6亿元，总支出25.6亿元，其中职工医保基金收入9.58亿元，支出8.78亿元;居民医保基金收入20.55亿元，支出16.53亿元。全市生育保险参保26.22万人，基金征缴4708万元，支出3187万元。预计2022年全年实现基金总收入61.8亿元，增长10%。
(一)实现新部门平稳有序过渡。1月24日市委宣布市医保局领导班子后，我们加快推进新部门组建工作，1月28日挂牌成立。一是周密部署，快速推进。迅速从有关部门抽调人员成立筹建工作组，制定单位“三定”规定，完成人员转隶，保证工作正常开展。二是建章立制、规范运行。坚持把制度建设摆在前位，制定了局机关建设各项规章制度，为工作科学化、规范化、标准化运行提供制度保障。三是平稳过渡、有序衔接。按照“边学习边筹建、边筹建边运行”的原则，积极承接市委、市政府和省医保局重点工作，明确责任，狠抓落实，确保了各项工作不降标、不断档、不落空。
(二)医疗保障体系更加完善。一是基本医保水平进一步提高。居民医保个人缴费标准由190元提高到220元、财政补助最低标准由人均490元提高到520元。居民和职工基本医保政策范围内报销比例分别提高到70%左右和80%以上。二是大病保险政策进一步完善。筹资标准提高到70元，居民大病保险最高报销比例提高到75%，封顶线提高到40万元。贫困人口居民大病保险最高段报销比例由70%提高到80%，封顶线50万元。三是医疗救助托底功能进一步发挥。共争取省下达医疗救助资金5074万元。建档立卡贫困人口全部实现基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算。落实苯丙酮尿酸症患儿救助政策，将苯丙酮尿酸症患儿的特殊食品费用纳入医疗救助资助范围，对特殊食品费用实行定点救治医疗机构供药和患者家属自行购药事后集中报销的双渠道方式，保证患儿的正常使用。四是推进医保药品目录统一编码工作。开展药品的统一编码工作，要求各定点医药机构按照省统一编码对本院的药品进行逐一对码，实现“一药一码”，实行精准化管理。
(三)医保基金监管更加有力。一是积极开展打击欺诈骗保专项检查行动。把打击欺诈骗保作为医保局首要任务抓牢抓好，重点聚焦医疗机构、零售药店，严厉打击各类欺诈骗保行为，形成强大声势和高压态势。启动打击欺诈骗保宣传月，专做专题片在聊城电视台、户外广告宣传栏进行播出，提高群众知晓度。制定了打击欺诈骗保专项行动方案，下发《关于加强医保协议管理规范医药机构行为的通知》，成立了专项检查组，正在对全市定点医药机构开展全覆盖检查。截至目前，全市共检查医药机构1959家，其中定点医疗机构509家，药店1450家，其中，市本级开展检查365家，定点医疗机构139家，药店226家。发现存在问题的医药机构261家。约谈整改138家，通报批评26家，暂停协议80家，解除协议8家，追回医保基金44.32万元，并对检查情况进行了通报。二是认真开展医疗保险基金财务管理专项检查，及时查找问题，堵塞漏洞，完善制度，避免重大风险的发生。三是加强对定点医药机构的智能化监管，实现对定点医疗机构医疗费用审核全覆盖，通过智能监控，2022年共审核扣除违规费用1057万元。
(四)积极解决特殊群体医保需求。一是扎实推进医保精准扶贫。我局高度重视医保精准扶贫工作，成立局扶贫工作领导小组，制定了扶贫工作分工落实方案，对建档立卡贫困人员情况进行核查。目前，全市建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等4类人员共计228064人，其中，建档立卡人员154853人，低保人员58383人，特困人员14828人。截止2022年6月27日，仅低保人员中111人未核实清未参保原因外，其余已全部参加医疗保险，参保率达99.99%。协同扶贫、民政、卫计、残联等部门做好贫困人员参保个人缴费部分财政补贴工作，确保建档立卡贫困人口参加基本医疗保险全覆盖。二是积极做好退役士兵补缴医保工作。对7000余名退役士兵信息进行核对，严格按照政策核定补缴月数。三是制定了我市残疾儿童康复救治医疗保险和康复救助综合保障实施方案，将脑瘫、孤独症等0—17岁儿童的康复项目纳入医保支付范围。研究制定了唇腭裂(腭裂、唇裂)单病种标准。
(五)深入研究工作创新。一是下放管理权限。为简化办事程序、提高工作效能，对医药机构申请医保定点和日常管理工作，由以前的市级统管调整为属地管理，市级只负责市属定点医药机构。二是稳妥推进支付方式改革。对2022年度居民基本医疗保险基金总额确定进行改革，改变了以往按比例顺增各定点医疗机构年度总额的做法，依据该医疗机构近三年提供的服务量情况，确定各医疗机构的年度总额，使年度总额更加合理，实现差异化管理。三是实行了医保基金预付管理。出台了《关于对职工医保基金拨付实行预付管理的通知》，从2022年1月起，对职工医保基金支付实行预付管理，按照定点医疗机构上年度医保支付总额，在每季度首月拨付该季度80%的资金，每月结算时冲抵该拨付资金，进一步提高了医保基金支付效率，减轻定点医疗机构资金垫付压力。四是积极开展医保费用清算。建立健全定期对账制度，对2022年之前定点医疗机构发生的医保费用结算拨付情况进行全面检查、清算，对按规定应拨未拨的费用及时拨付到位。对按服务协议约定应由定点医疗机构承担的费用进行销账处理，彻底解决医疗机构的长期挂账问题。五是不断提升便民服务水平。为进一步方便群众办理医保业务，提升经办服务水平，规范医保经办服务工作，对职工基本医疗、居民基本医疗、企业职工生育保险、职工长期护理保险参保支付政策、办理流程等方面进行了详细梳理，制作了明白纸，公布了咨询电话，让群众“少跑路、少跑腿”。六是简化门诊慢性病就医程序。实现患者在市内门诊慢性病定点医疗机构跨县就医购药的联网结算，取消了门诊检查审核，在定点医疗机构可以直接进行检查治疗、联网报销，个人只支付个人负担部分。
二、存在的问题
(一)从群众健康需求看，医疗保障制度亟待完善。医疗保障制度依然存在着不平衡、不充分的矛盾，主要体现在筹资和待遇在群体之间的不平衡，医疗费用支出与健康获得之间的不平衡，医疗保障待遇尚不能满足人民群众不断增长的医疗服务需求。
(二)从医保基金自身看，收支平衡压力不断加大。目前，尚未形成稳定可持续的筹资调整机制，基金增收压力不断增大。人口老龄化加剧，即削弱了医保基金的筹资能力，又造成医保基金支出增加。慢性病患病率显著增长，新设备、新技术、新药品不断应用于临床治疗，导致医疗费用不断上涨，进一步给医保基金的收支带来压力。
(三)从医保监管看，能力建设滞后。从今年开展的打击欺诈骗保专项检查情况看，定点医药机构存在分解住院，挂床，不合理治疗、收费，超范围检查以及药店超范围售卖生活用品等违规现象。出现这些问题，即是个别医药机构利欲熏心的利益驱动，也是当前医保基金监管手段单一的现状。作为监管机构，法律法规滞后，监管队伍建设明显薄弱。
(四)从医保扶贫看，贫困人口参保全覆盖存在一定困难。部分县(市)对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等4类人员参保个人缴费部分没有实现财政全额补助，实现4类人员参保全覆盖有一定难度。
三、下半年工作措施
(一)坚持党建引领医保工作。始终把政治建设摆在首位，深入学习xxx新时代中国特色社会主义思想和xxx同志关于新时代医保工作重要论述，强化思想引领，提高政治站位，高起点谋划推进医疗保障各项工作。认真排查岗位廉政风险点，建立健全各项规章制度，对党建、业务、人事、财务等方面制定高效规范的制度规矩，确保各项工作有章可循。不断提高干部职工业务素质和能力，补齐业务能力短板。
(二)加强医保基金监管。一是深入开展打击欺诈骗保专项行动。将打击欺诈骗保作为首要任务，坚持集中整治与日常监管相结合，实现对市属定点医药机构全覆盖检查，对各县(市区)管理的定点医药机构按照不低于20%比例进行抽查。对查实的违法违规问题，该约谈的约谈、该暂停取消协议的坚决暂停取消，该移送司法机关的严格按程序移交。对造成严重损失、产生恶劣影响的案件，坚决公开曝光，形成强有力的震慑。二是加强基金运行风险管控。强化内部风险防控，制定我市医疗保障基金内部控制制度，严防内部管理风险漏洞。制定并落实打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，形成全社会监督的高压态势。将智能监控应用纳入医药机构协议管理，实现对医疗、医药服务行为的智能监控全覆盖，从重准入转向重管理，加强事中、事后监管。三是修订完善我市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。
(三)扎实做好医保精准扶贫。一是推进建档立卡贫困人员、低保对象、特困人员、重度残疾人等四类基本医保、大病保险、医疗救助三个100%全覆盖，建立与扶贫、民政、残联、卫健等建立贫困人口信息交换更新机制，实现贫困人员信息动态管理、确保应保尽保。二是全面推行“一站式”即时结算。在实现县级医疗保障制度“一站式”即时结算的基础上，开通市级医院“一站式”即时结算业务，实现全市贫困人口医疗保障待遇“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，切实减少贫困患者跑腿垫资负担。三是进一步提高医疗救助水平。细化贫困人口救助方案，确保年度救助限额内贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。对个人自付医疗费用负担仍然较重的，加大救助力度，适当拓展救助范围。
(四)深化医保重点领域改革。一是深化基层公立医疗机构医疗保险制度改革。降低基层公立医疗机构住院起付标准，由200元降至100元;提高住院报销比例，由80%提高到90%。建立基层公立医疗机构(日间)惠民病房制度，适应基层医疗机构诊疗特点。将每年居民医保基金新增部分的20%用于基层公立医疗机构，平衡其年度医疗费支出，促进基层公立医疗机构能力提升。二是深入推进医保基金市级统筹。目前，我市已实现医保基金市级统筹，下一步按照省里要求，积极做好基金预决算，健全完善基金上解下拨机制和责任共担机制，充分发挥市、县两级积极性，为省级统筹打好基础。三是积极落实药品招标采购和高值医用耗材改革。认真落实上级统一部署要求，加强药品集中采购和高值医用耗材采购管理。四是深化医疗服务价格改革。落实好公立医疗机构医疗服务项目差别化价格政策，促进分级诊疗制度改革。结合取消耗材加成的时机,进一步调整医疗服务价格。五是深化医保支付方式改革。认真落实国家、省部署要求，全面推进总额控制下以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，健全“结余留用、合理超支分担”激励机制。积极争取省按疾病诊断相关分组付费试点工作，努力创造工作经验。六是高标准推进医保信息化建设。积极争取成为全省医疗保障信息化建设试点，提高办事效率，打造我省医保信息化建设样板，推动我市医保工作再上新台阶。
(五)完善医疗保障政策体系。一是加快推进生育保险和职工医保合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、监管统一推进。二是抓好职工长期护理保险实施，推进各县(市、区)全部做好机构定点、患者鉴定、护理待遇支付和监管等，扩大受益面。
(六)着力办好惠民实事。一是进一步提高居民医疗保障水平，推动职工和居民参保率提高到97%以上。二是加强重大疾病防治。按照全省统一的门诊慢性病病种和认定标准，及时落实到位，加快实现门诊慢性病省内联网结算。三是进一步扩大异地就医联网覆盖面。推动异地就医联网结算向基层医疗机构延伸，将符合条件的一级及以下基层医疗机构纳入定点协议管理，年底前达到70家以上。四是积极推动职工医保个人账户省内异地定点医药机构就医购药“一卡通行”，提高个人账户的使用便捷度。五是加强医保标准化建设。制定医保经办、管理、服务、基金监管工作规范和标准，构建省市县三级统一的医疗保障标准体系。六是加强医保经办管理服务。进一步提高医保经办服务的精细度、便捷度，完善各类参保人员和基金运行报表制度。加强对基层医保经办机构的督导，全面提升医保经办机构的服务能力和水平。
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第3篇 医疗保障局工作总结范文2021最新
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医疗保障局工作总结一
在县委、县政府的正确领导下，按照上级人社与医保部门的统一部署，我局干部职工坚持以民生为本，在构建完善医疗保障体系、构建和谐干群关系、助力精准扶贫等诸多方面下功夫见成效，取得良好的社会效益，现将一年来工作情况总结如下：
一、主要工作成效
一是全面完成年初参保计划。截止2019年11月，我县城镇职工基本医疗保险参保人数32175人，城乡居民基本医疗参保人数684695人，工伤保险参保人数23203人，生育保险参保人数20443人。城乡居民基本医疗保险银行代扣52675人次，银行代扣金额948.15万元;微信平台缴费人数578708人,免交特殊人群(含优抚对象)由政府资助人数53312人。
二是基金运行平稳。截止2019年11月，全县工伤保险基金征缴收入790.69万元，完成年初预算数的106%，工伤待遇支出538.87万元，占年初预算数的87%，当期结余257.8万元;生育保险基金征缴收入528.69万元，完成年初预算数的103%，生育待遇支出351.38万元，占年初预算数的77%，当期结余181.82万元;城乡居民基本医疗保险基金征缴收入46681.27万元，完成年初预算的111%，待遇支出40822.26万元，与年初预算持平，当期结余6770.95万元。职工医疗保险基金征缴收入10702.56万元，完成年初预算的96%，医疗待遇支出8804.57万元，完成年初预算数的116%,当期结余2015.58万元。
二、主要工作做法
1、以医疗保障为主线，紧扣扩面征缴，确保完成民生工程任务目标。
一是自2017年11月江西省全面启动全民参保登记工作以来，我局始终把扩面征缴作为头等民生实事来抓，按照“认真比对信息，全面排查对象;广泛发动宣传，争取主动登记;逐户上门调查，确保一个不漏;坚持坚定扩面征缴”的工作思路，扩面征缴工作取得一定成效，截止10月底，我县自集中缴费期后(3月16日后)新增13500多人参保缴费并可享受当年基本医疗保险待遇。二是依法督促建筑业按项目参加工伤保险，目前共有381个建筑业按项目参加工伤保险。三是按照时间节点完成了关破改企业人员及老工伤人员上报工作，上报关破改企业41家，总人数4119人;上报老工伤人员10人。
2、以精准扶贫为统领，筑牢“四道医疗保障线”，确保扶贫路上不掉队。
一是筑牢“四道医疗保障线”。按照“3个100%，1个90%”的目标，实现了贫困人口参保基本医疗保险和商业补充险全覆盖，医保卡制作发放到位;依托医保系统实施了一站式刷卡结算先诊疗后付费等制度，真正减轻了贫困人口的医疗负担,切断了因病致贫、因病返贫的路径。截止11月15日，通过“一卡通”实时刷卡结算达到6.2417万人次(含特殊慢性病门诊人次)，医疗总费用12118.0514万元，经“四道医疗保障线”报销后，支付金额达11013.1075万元(基本医疗保险88283.1221万元，大病保险168.2664万元、二次补偿879.9135万元，疾病医疗补充保险1204.6088万元，民政医疗救助446.6698万元)，医院减免30.5266万元，个人支付合计1104.9439万元,贫困人口就医消费报销比例平均达到90.88%，贫困人口个人自付医疗费用控制在10%以内。
二是扎实做好结对帮扶工作。全体帮扶干部严格按照县委县政府关于精准扶贫和大村长工作的要求，深入驻点帮扶村开展结对帮扶工作。一年来，下拨驻点帮扶村古陂村和老屋里村帮扶资金6.7万元，在春节、七一等特殊节日，送去慰问资金(物资)3.5万元。积极落实扶贫相关政策，引导协助贫困人口发展产业，树立脱贫信心，协助贫困户申请产业补助3.7万元，帮助完成就业74人次。一年来，精准扶贫工作成效明显，按照“两不愁三保障”要求，两个驻点村共计预脱贫57人。
3、以基金安全为底线，加强“两定”机构监管稽核，确保基金运行安全平稳。
建立常态化的稽核监管机制，采取定期稽核和随机督查稽核等方式对“两定机构”进行履协监管，保障基金运行安全和参保群众待遇正常享受。
一是完善内部经办风险建设，减少内控风险发生，针对上级督查稽核反馈的问题，立即整改，积极上报整改结果。二是对“两定机构”日常履协监管，今年以来，已经完成了1-3季度的稽核检查，稽核了定点医疗机构35家，定点药店92家，覆盖率达到100%，扣回违规支付基金103万元，查处并终止定点协议药店1家;2家涉嫌诈骗医保基金的定点医疗机构，1家已经移交检察院审查起诉阶段，另一家医疗机构也在县公安局立案审查中。监管中发现的其他突出问题也及时移交有关部门进行进一步核查。三是重点工作专项稽核。组织健康扶贫成员单位，对我县定点医疗机构执行健康扶贫“四道医疗保障线”的政策开展专项督查3次，对乡镇医保所工作开展专项督查2次，通过现场督查反馈，下发限期整改通知书，督促“两定机构”提升服务质量，推动医保工作良好有序发展。
4、以提升服务质量为抓手，切实转变工作作风，优化办事流程，转换服务理念。
根据省市放管服要求，积极改进工作作风，提升医保服务质量，提高医疗保障水平。
一是制定了《城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施方案》、《城乡居民基本医疗保险按床日付费工作实施方案》，从制度上完善和保障城乡居民待遇享受不受影响。二是对评估合格的20家公立定点乡镇卫生院(社区卫生服务中心)已下放高血压病、糖尿病等常见慢性病医保刷卡结算权限，逐步建立起“放得下、接得住、快诊治、重疗效”的特殊慢性病门诊分级诊疗机制。三是每月定期组织医院专家开展慢性病鉴定，通过集中组织专家审核，2019年累计慢性病鉴定6000余人次，保障参保对象及时享受门诊特殊慢性病待遇。四是为了保障参保对象能及时享受相关医疗待遇，增加了待遇核算人员、增设了县外就医未即时刷卡待遇核算窗口，在限定时间内完成待遇核算与拨付工作，进一步缩短报账时间，保障待遇享受，提升服务质量。五是加强窗口建设，窗口是医保的一面旗，是体现医保服务质量的门面。一年来，窗口共受理医保转诊转院业务2794件，居民医保4918件，职工医保3541件。六是加强医保所工作。做到年初有培训，年中有小结，年底有总结。今年以来，已对乡镇医保所进行了培训2次，督查工作2次，通过培训与督查，进一步强化乡镇医保所职责，提升医保所服务能力。
5、以宣传报道为助力，加强医保政策宣传，打造过硬队伍塑造医保良好形象。
一是加强政策宣传。通过宣传页、微信公众号、微信工作群，广泛宣传和解读医保政策;印制了健康扶贫“四道医疗保障线”宣传年画和政策一本通30000余份，通过镇村和帮扶干部发放到每一户贫困人口家中,进一步扩大了政策知晓度。在省社保中心网站发布信息5条，手机报发布信息3条，多方面宣传报道医保工作和形象。
二是加强异地就医即时刷卡结算宣传工作，积极引导异地就医通过社会保障卡结算。
三是做好社保征缴移交接宣传。根据上级统一部署，2020年职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险将统一划转至税务部门征收，居民基本医疗保险将继续由医保部门征收至2020年3月。目前，我局与税务部门已完成前期准备工作，并在公众号等发布了相关信息，公布征缴流程和时间节点，各项工作正在稳步推动。
三、存在的问题和不足
1贫困人口信息数据共享不够及时，数据不够精准。2、大病保险和疾病医疗商业补充保险理赔进度慢。3、定点医疗机构医疗服务行为有待进一步规范。4、对“两定机构”稽核监管力度有待加强。5、村卫生室医保刷卡建设推进较慢。
四、2020年工作打算
1、根据机构改革要求，积极谋划和做好职能转入部分工作，对职能划出部分工作，继续做足扩面征缴功夫，紧抓各项保险扩面和基金征缴工作，协助做好社保费征缴划转工作，确保平稳过度。
2、巩固健康扶贫“四道医疗保障线”成果。加强部门之间沟通联动，做到信息共享，严格按照市委、县委关于精准扶贫的有关要求，落实好政策，切断因病致贫、因病返贫的路径。
3、更新服务理念，提升服务质量，加大就医报销政策宣传，根据市委巡察反馈整改意见，进一步优化异地报销工作流程，缩短报账时间，减轻参保群众，尤其是贫困户看病负担。大力推广异地就医使用社保卡结算，进一步方便群众异地就医。
4、加强精细化管理，进一步提升经办管理能力，对定点医疗机构违规问题及时查处，进一步加大对定点医疗机构恶意违规行为惩处力度，抑制医疗消费过快增长的势头，保障基金运行安全。
5、加强医保队伍能力建设。制定并规划好年度培训安排。针对医保工作出现的普遍性、突出性问题开展2-3次培训，提升基层队伍尤其是乡镇医保所经办服务能力。
医疗保障局工作总结二
今年以来，我们以___新时代中国特色社会主义思想为指导，严格按照市医疗保障工作要求和部署，落实好县委、县政府对医疗保障工作与非贫困地区脱贫攻坚工作同步推进的总体要求，着力推进“三医联动”，解决人民群众反映强烈的突出问题。现将相关工作情况报告如下：
一、坚持“党建”领先，狠抓机关党的建设
(一)聚焦学悟抓党建。一是会议传达学习，我局召开相关会议40次余次。二是集中培训学习，召开集中培训学习10余次。三是打造党建示范阵地，开设了专题党建栏目，设置了“两学一做”、党史教育、支部品牌、党建文化、特色活动等展示板块，集党员教育、党群活动、宣传展示等功能为一体，为下一步我局全力打造机关党建示范阵地打下了坚实的基础。
(二)聚焦主业抓党建。深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，9月，我局召开“不忘初心、牢记使命”主题教育动员会。明确“守初心、担使命，找差距、抓落实”总要求，忠实践行初心使命，维护基金安全，全力做好医疗、医保、医药相关政策衔接工作，全方位开展打击欺诈骗保专项治理活动。
(三)聚焦主责抓党建。我们紧紧围绕医疗保障重大政策、重要工作开展宣传20余次，发放政策宣传材料15000余份。9月末，县委巡回指导小组领导对我局的主题教育学习活动作了精细指导，要求我局增强运用党的创新理论指导实践、推动工作能力，让老百姓看好病、少花钱、少跑腿。
二、坚持“服务”优先，狠抓医保服务窗口建设
医疗保障是一项民生工程，涉及千万群众的切身利益。我们一直立足于“抓服务、促提升”的工作理念提升服务水平。
(一)推进办事信息化。按县委县政府要求，实现最新办公区“一体化、现代化”，将医疗保障局整体搬迁至新行政服务中心集中办公，为参保群众提供“一站式”服务，全面提升办事效率。设置了10个医保服务窗口，提供转诊备案、异地就医报销、生育津贴、特慢病门诊报销、参保信息修改、意外伤害报销等服务，全面提升了办事效率。
(二)优化办事流程。按照“简政效能”和结合放管服改革精神，对原有的办事流程进行了大力优化。一是大力优化城乡居民慢性病评审程序。将原来的城乡居民慢病每半年评审一次改为每季度评审一次。二是大力优化异地就医回乡结算报销程序。将原来的异地就医回乡结算报销45个工作日等待时间缩短为20个工作日。三是大力优化协议医药机构的报销款结算程序。在新的医保局成立后，我们主动与县财政局沟通协商，将原来的结算时间20个工作日改为10个工作日。四是大力优化医保经办程序。10月份，医保局配合税务部门创新我市城乡居民基本医疗保险个人缴费方式，除了传统的线下缴费方式，还采取了农业银行“惠农通”平台缴纳、税务手机app、鄂汇办app等不同线上缴费方式，更便捷更惠民。11月初，为了进一步方便参保群众，医保局联合社保局、工商银行就医药机构如何使用电子社保卡进行了培训，真正做到让数据多跑路、让群众少跑腿。2019年城乡居民参保人数652934人，职工参保人数51685人，合计704619，参保率98%。其中建档立卡人员59872人，参保率100%，享受了健康扶贫“四位一体”政策，政策范围内报销比例达到了91.5%。确保扩面征缴覆盖率，做到应保尽保。
(三)优化服务环境。一是提供免费复印、免费饮水服务;二是提供公开承诺服务。办理住院、转院手续，5分钟办理完毕;癌症病参保患者办理慢性病评审登记手续，即时即办，半小时办理完毕。
三、坚持“管理”率先，狠抓基金监管制度建设
为确保基金安全，扎实开展好打击欺诈骗保活动，我们采取了“三项”工作举措：
(一)把控基金监管重点。今年是国家开展打击医保欺诈骗保工作的启动年，重点做好贫困人口和免起付线特殊人群及医疗机构的监管。10月中旬，我局召开医保基金总额控制座谈会，按照“总额付费、协议管理、结余留用、超支不补”的原则，加强基本医疗保险基金收支预算和住院医疗费用结算管理，确保基金运行安全。
(二)打造基金监管亮点。为形成多方位管控、多模式管控、多手段管控的工作质效，我们做到了“四个相结合”：一是基金安全管理与协议管理相结合。严格对照协议条款，对协议医药机构进行考核，实行“排名倒挂钩式”备案制，年终结总帐。二是基金安全管理与行政监督相结合。我们依法依规对利济医院等相关医疗机构的违规行为进行了行政处罚，扣罚违规金额12.98万元。三是基金安全管理与动态巡查相结合。今年4月份，我们依照网审报销的问题线索，对6家医院进行了入住院和诊疗行为在事先未告知的情况下进行了突击式动态巡查，核查数据260余条，查核出大小问题14余条。四是基金安全管理与日常结算相结合。1-9月份，我们通过智能审核加人工复核，依法依规对全县29家定点医疗机构扣减2800余万元，有力的防范了基金风险。
(三)构建基金监管支点。在新的形势下，我们利用新技能新手段来撬动医保基金管理的支点。今年6月份，我们在全县启动了医保基金智能监控系统上线工作，并安排班子成员对协议医药机构进行挂点督办，实行一对一进行上线指导。
(四)破解基金监管难点。为确保基金安全管理工作全年贯穿始终，有效破解基金监管的难点问题，今年以来我们在五个方面进行了发力。一是加大了对打击欺诈骗保工作的宣传力度。4月份，我们在县大剧院启动了全市“打击欺诈骗保”宣传活动，县领导高伟出席并作讲话，县政府办及5家成员单位相关负责人和130余家协议医药单位参加了此项活动。活动现场围观群众达3000余人，发放宣传单6000余份，营造了全社会共同参与、共同关注、共同维护医保基金安全的良好氛围。二是加大了对违规行为的处罚力度。9月份，县医疗保障局组织专业人员，采取不打招呼突击查房，主要检查协议医疗机构是否存在挂床住院、虚假医疗等套取医保基金行为，对此次查清查实的违规行为，将依照有关法律法规及定点医疗机构服务协议采取警示约谈，拒付基金，暂停协议等手段从严从重从快处理。三是加大了对协议医院的巡查力度。我们组织专人专班对29家协议医院和78家协议药店进行了打击医保欺诈宣传工作的巡查。10月中旬，医保局组织专业人员，对部分协议定点医疗机构进行突击查房，在全覆盖实地稽查调研的基础上，创新工作方法，紧锣密鼓地对全市协议定点医院开展不定期、不定时夜间突击抽检，确保监管工作“全天候”、常态化。四是加大对医疗机构的查房力度。今年我们加大了对全县重点9家协议医院进行了查房力度，一改过去的每院1人为2-3人、每周3天为全周(节假日无休)全天候式查房。坚决扭转医疗费用和基金支出大幅增长的趋势，杜绝基金运行中“跑、冒、滴、漏”现象的发生。五是加大了对医保费用的审核力度。我们严格对照协议，安排10名骨干，加大了各协议医院的费用审核力度。
今年我们虽然做了一些富有成效的工作，但我们也清醒地看到，与县委、县政府的要求和人民群众的期望相比，医保工作还存在不少问题和差距。为此，在今后的工作中，我们将进一步坚持以人民为中心的理念，把___的各项惠民政策落到实处，以争创“群众满意服务窗口”和树立“优质服务品牌”为目标，进一步改进工作作风，激发医保队伍的争创活力，为实现我县经济高质量发展作出积极贡献。
医疗保障局工作总结三
市医保局组建以来，认真贯彻落实市委、市政府决策部署，按照“争创一流，走在前列”工作要求，充分发挥医疗保障职能作用，强化责任担当，创新思路举措，较好地完成了各项工作任务。
一、2019年上半年工作开展情况
从2018年我市就已实行医保基金市级统筹，全面实现了全市范围内统收统支，较全省“2019年底实现市级统筹”要求提前一年完成。截至目前，全市参保人数达到564.98万人，其中居民参保500.68万人，职工参保64.3万人。全市医疗、生育保险基金总收入30.6亿元，总支出25.6亿元，其中职工医保基金收入9.58亿元，支出8.78亿元;居民医保基金收入20.55亿元，支出16.53亿元。全市生育保险参保26.22万人，基金征缴4708万元，支出3187万元。预计2019年全年实现基金总收入61.8亿元，增长10%。
(一)实现新部门平稳有序过渡。1月24日市委宣布市医保局领导班子后，我们加快推进新部门组建工作，1月28日挂牌成立。一是周密部署，快速推进。迅速从有关部门抽调人员成立筹建工作组，制定单位“三定”规定，完成人员转隶，保证工作正常开展。二是建章立制、规范运行。坚持把制度建设摆在前位，制定了局机关建设各项规章制度，为工作科学化、规范化、标准化运行提供制度保障。三是平稳过渡、有序衔接。按照“边学习边筹建、边筹建边运行”的原则，积极承接市委、市政府和省医保局重点工作，明确责任，狠抓落实，确保了各项工作不降标、不断档、不落空。
(二)医疗保障体系更加完善。一是基本医保水平进一步提高。居民医保个人缴费标准由190元提高到220元、财政补助最低标准由人均490元提高到520元。居民和职工基本医保政策范围内报销比例分别提高到70%左右和80%以上。二是大病保险政策进一步完善。筹资标准提高到70元，居民大病保险最高报销比例提高到75%，封顶线提高到40万元。贫困人口居民大病保险最高段报销比例由70%提高到80%，封顶线50万元。三是医疗救助托底功能进一步发挥。共争取省下达医疗救助资金5074万元。建档立卡贫困人口全部实现基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算。落实苯丙酮尿酸症患儿救助政策，将苯丙酮尿酸症患儿的特殊食品费用纳入医疗救助资助范围，对特殊食品费用实行定点救治医疗机构供药和患者家属自行购药事后集中报销的双渠道方式，保证患儿的正常使用。四是推进医保药品目录统一编码工作。开展药品的统一编码工作，要求各定点医药机构按照省统一编码对本院的药品进行逐一对码，实现“一药一码”，实行精准化管理。
(三)医保基金监管更加有力。一是积极开展打击欺诈骗保专项检查行动。把打击欺诈骗保作为医保局首要任务抓牢抓好，重点聚焦医疗机构、零售药店，严厉打击各类欺诈骗保行为，形成强大声势和高压态势。启动打击欺诈骗保宣传月，专做专题片在聊城电视台、户外广告宣传栏进行播出，提高群众知晓度。制定了打击欺诈骗保专项行动方案，下发《关于加强医保协议管理规范医药机构行为的通知》，成立了专项检查组，正在对全市定点医药机构开展全覆盖检查。截至目前，全市共检查医药机构1959家，其中定点医疗机构509家，药店1450家，其中，市本级开展检查365家，定点医疗机构139家，药店226家。发现存在问题的医药机构261家。约谈整改138家，通报批评26家，暂停协议80家，解除协议8家，追回医保基金44.32万元，并对检查情况进行了通报。二是认真开展医疗保险基金财务管理专项检查，及时查找问题，堵塞漏洞，完善制度，避免重大风险的发生。三是加强对定点医药机构的智能化监管，实现对定点医疗机构医疗费用审核全覆盖，通过智能监控，2018年共审核扣除违规费用1057万元。
(四)积极解决特殊群体医保需求。一是扎实推进医保精准扶贫。我局高度重视医保精准扶贫工作，成立局扶贫工作领导小组，制定了扶贫工作分工落实方案，对建档立卡贫困人员情况进行核查。目前，全市建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等4类人员共计228064人，其中，建档立卡人员154853人，低保人员58383人，特困人员14828人。截止2019年6月27日，仅低保人员中111人未核实清未参保原因外，其余已全部参加医疗保险，参保率达99.99%。协同扶贫、民政、卫计、残联等部门做好贫困人员参保个人缴费部分财政补贴工作，确保建档立卡贫困人口参加基本医疗保险全覆盖。二是积极做好退役士兵补缴医保工作。对7000余名退役士兵信息进行核对，严格按照政策核定补缴月数。三是制定了我市残疾儿童康复救治医疗保险和康复救助综合保障实施方案，将脑瘫、孤独症等0—17岁儿童的康复项目纳入医保支付范围。研究制定了唇腭裂(腭裂、唇裂)单病种标准。
(五)深入研究工作创新。一是下放管理权限。为简化办事程序、提高工作效能，对医药机构申请医保定点和日常管理工作，由以前的市级统管调整为属地管理，市级只负责市属定点医药机构。二是稳妥推进支付方式改革。对2019年度居民基本医疗保险基金总额确定进行改革，改变了以往按比例顺增各定点医疗机构年度总额的做法，依据该医疗机构近三年提供的服务量情况，确定各医疗机构的年度总额，使年度总额更加合理，实现差异化管理。三是实行了医保基金预付管理。出台了《关于对职工医保基金拨付实行预付管理的通知》，从2019年1月起，对职工医保基金支付实行预付管理，按照定点医疗机构上年度医保支付总额，在每季度首月拨付该季度80%的资金，每月结算时冲抵该拨付资金，进一步提高了医保基金支付效率，减轻定点医疗机构资金垫付压力。四是积极开展医保费用清算。建立健全定期对账制度，对2018年之前定点医疗机构发生的医保费用结算拨付情况进行全面检查、清算，对按规定应拨未拨的费用及时拨付到位。对按服务协议约定应由定点医疗机构承担的费用进行销账处理，彻底解决医疗机构的长期挂账问题。五是不断提升便民服务水平。为进一步方便群众办理医保业务，提升经办服务水平，规范医保经办服务工作，对职工基本医疗、居民基本医疗、企业职工生育保险、职工长期护理保险参保支付政策、办理流程等方面进行了详细梳理，制作了明白纸，公布了咨询电话，让群众“少跑路、少跑腿”。六是简化门诊慢性病就医程序。实现患者在市内门诊慢性病定点医疗机构跨县就医购药的联网结算，取消了门诊检查审核，在定点医疗机构可以直接进行检查治疗、联网报销，个人只支付个人负担部分。
二、存在的问题
(一)从群众健康需求看，医疗保障制度亟待完善。医疗保障制度依然存在着不平衡、不充分的矛盾，主要体现在筹资和待遇在群体之间的不平衡，医疗费用支出与健康获得之间的不平衡，医疗保障待遇尚不能满足人民群众不断增长的医疗服务需求。
(二)从医保基金自身看，收支平衡压力不断加大。目前，尚未形成稳定可持续的筹资调整机制，基金增收压力不断增大。人口老龄化加剧，即削弱了医保基金的筹资能力，又造成医保基金支出增加。慢性病患病率显著增长，新设备、新技术、新药品不断应用于临床治疗，导致医疗费用不断上涨，进一步给医保基金的收支带来压力。
(三)从医保监管看，能力建设滞后。从今年开展的打击欺诈骗保专项检查情况看，定点医药机构存在分解住院，挂床，不合理治疗、收费，超范围检查以及药店超范围售卖生活用品等违规现象。出现这些问题，即是个别医药机构利欲熏心的利益驱动，也是当前医保基金监管手段单一的现状。作为监管机构，法律法规滞后，监管队伍建设明显薄弱。
(四)从医保扶贫看，贫困人口参保全覆盖存在一定困难。部分县(市)对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等4类人员参保个人缴费部分没有实现财政全额补助，实现4类人员参保全覆盖有一定难度。
三、下半年工作措施
(一)坚持党建引领医保工作。始终把政治建设摆在首位，深入学_____新时代中国特色社会主义思想和___同志关于新时代医保工作重要论述，强化思想引领，提高政治站位，高起点谋划推进医疗保障各项工作。认真排查岗位廉政风险点，建立健全各项规章制度，对党建、业务、人事、财务等方面制定高效规范的制度规矩，确保各项工作有章可循。不断提高干部职工业务素质和能力，补齐业务能力短板。
(二)加强医保基金监管。一是深入开展打击欺诈骗保专项行动。将打击欺诈骗保作为首要任务，坚持集中整治与日常监管相结合，实现对市属定点医药机构全覆盖检查，对各县(市区)管理的定点医药机构按照不低于20%比例进行抽查。对查实的违法违规问题，该约谈的约谈、该暂停取消协议的坚决暂停取消，该移送司法机关的严格按程序移交。对造成严重损失、产生恶劣影响的案件，坚决公开曝光，形成强有力的震慑。二是加强基金运行风险管控。强化内部风险防控，制定我市医疗保障基金内部控制制度，严防内部管理风险漏洞。制定并落实打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，形成全社会监督的高压态势。将智能监控应用纳入医药机构协议管理，实现对医疗、医药服务行为的智能监控全覆盖，从重准入转向重管理，加强事中、事后监管。三是修订完善我市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。
(三)扎实做好医保精准扶贫。一是推进建档立卡贫困人员、低保对象、特困人员、重度残疾人等四类基本医保、大病保险、医疗救助三个100%全覆盖，建立与扶贫、民政、残联、卫健等建立贫困人口信息交换更新机制，实现贫困人员信息动态管理、确保应保尽保。二是全面推行“一站式”即时结算。在实现县级医疗保障制度“一站式”即时结算的基础上，开通市级医院“一站式”即时结算业务，实现全市贫困人口医疗保障待遇“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，切实减少贫困患者跑腿垫资负担。三是进一步提高医疗救助水平。细化贫困人口救助方案，确保年度救助限额内贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。对个人自付医疗费用负担仍然较重的，加大救助力度，适当拓展救助范围。
(四)深化医保重点领域改革。一是深化基层公立医疗机构医疗保险制度改革。降低基层公立医疗机构住院起付标准，由200元降至100元;提高住院报销比例，由80%提高到90%。建立基层公立医疗机构(日间)惠民病房制度，适应基层医疗机构诊疗特点。将每年居民医保基金新增部分的20%用于基层公立医疗机构，平衡其年度医疗费支出，促进基层公立医疗机构能力提升。二是深入推进医保基金市级统筹。目前，我市已实现医保基金市级统筹，下一步按照省里要求，积极做好基金预决算，健全完善基金上解下拨机制和责任共担机制，充分发挥市、县两级积极性，为省级统筹打好基础。三是积极落实药品招标采购和高值医用耗材改革。认真落实上级统一部署要求，加强药品集中采购和高值医用耗材采购管理。四是深化医疗服务价格改革。落实好公立医疗机构医疗服务项目差别化价格政策，促进分级诊疗制度改革。结合取消耗材加成的时机,进一步调整医疗服务价格。五是深化医保支付方式改革。认真落实国家、省部署要求，全面推进总额控制下以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，健全“结余留用、合理超支分担”激励机制。积极争取省按疾病诊断相关分组付费试点工作，努力创造工作经验。六是高标准推进医保信息化建设。积极争取成为全省医疗保障信息化建设试点，提高办事效率，打造我省医保信息化建设样板，推动我市医保工作再上新台阶。
(五)完善医疗保障政策体系。一是加快推进生育保险和职工医保合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、监管统一推进。二是抓好职工长期护理保险实施，推进各县(市、区)全部做好机构定点、患者鉴定、护理待遇支付和监管等，扩大受益面。
(六)着力办好惠民实事。一是进一步提高居民医疗保障水平，推动职工和居民参保率提高到97%以上。二是加强重大疾病防治。按照全省统一的门诊慢性病病种和认定标准，及时落实到位，加快实现门诊慢性病省内联网结算。三是进一步扩大异地就医联网覆盖面。推动异地就医联网结算向基层医疗机构延伸，将符合条件的一级及以下基层医疗机构纳入定点协议管理，年底前达到70家以上。四是积极推动职工医保个人账户省内异地定点医药机构就医购药“一卡通行”，提高个人账户的使用便捷度。五是加强医保标准化建设。制定医保经办、管理、服务、基金监管工作规范和标准，构建省市县三级统一的医疗保障标准体系。六是加强医保经办管理服务。进一步提高医保经办服务的精细度、便捷度，完善各类参保人员和基金运行报表制度。加强对基层医保经办机构的督导，全面提升医保经办机构的服务能力和水平。
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